(नियम १४ सँग सम्बन्धित)
जलस्रोतको उपयोगको सर्वेक्षण अनुमतिपत्र

…………..जिल्ला जलस्रोत समिति
अनुमतिपत्र संख्या

मितिः…………………

श्री…………………………
……………………………

महाशय,

तपाईलाई जलस्रोतको उपयोगको सर्वेक्षण गर्न पाउने गरी देहायको विवरण खोली जलस्रोत नियमावली, २०५० को नियम १४ बमोजिम यो अनुमतिपत्र प्रदान गरिएको छ ।

१. व्यक्ति वा संगठित संस्थाको पूरा नाम ठेगाना ः–
२. जलस्रोत सर्वेक्षणको उद्देश्य ः–
३. जलस्रोत सर्वेक्षणको क्षेत्र ः–
४. सर्वेक्षण गर्ने अवधि ः–
५. अनुमतिपत्र बहाल रहने अवधि ः–

अनुमतिपत्र दिने अधिकारीको, –
नामः
सहीः
पदः